¿Qué es la enfermedad o contractura de Dupuytren?
La enfermedad de Dupuytren es un engrosamiento benigno y progresivo de la fascia palmar, la lámina de tejido fibroso situada entre la piel de la palma y los tendones. Ese tejido forma primero nódulos, después cuerdas, y las cuerdas tiran de los dedos hacia la palma hasta impedir que se estiren del todo.
Los tendones no están afectados. Por eso la mano cierra con normalidad y con fuerza; lo que se pierde es la capacidad de abrirla por completo. Los dedos que se afectan con más frecuencia son el anular y el meñique, pero puede aparecer en cualquiera, incluido el pulgar.
Es una enfermedad frecuente, sobre todo en hombres a partir de la mediana edad y en personas con origen en el norte de Europa. No todos los nódulos llegan a formar cuerdas: según la sociedad británica de cirugía de la mano, solo una parte de las personas con nódulos desarrolla una contractura, y el proceso suele tardar meses o años.
Síntomas más frecuentes
- Un bulto firme en la palma, cerca del pliegue de la base del anular o del meñique; al principio puede molestar al apretarlo o al apoyar la mano
- Pequeños hoyuelos o arrugas fijas en la piel de la palma
- Una cuerda tensa bajo la piel que se marca al intentar estirar el dedo
- Imposibilidad de apoyar la palma y los dedos planos sobre la mesa
- Dedos que tropiezan al meter la mano en el bolsillo, ponerse un guante o lavarse la cara
- Mano que se abre menos que la otra, casi siempre sin dolor
¿Por qué aparece?
La causa exacta no se conoce. Sí se sabe que tiene un componente hereditario importante: es más frecuente cuando hay antecedentes en la familia y en poblaciones del norte de Europa. Rara vez aparece o se hace evidente después de una lesión o de una cirugía en la mano.
Hay factores que se asocian con más frecuencia a la enfermedad: la diabetes, el tabaco, el consumo elevado de alcohol y algunos tratamientos. Tenerlos no significa que vaya a aparecer, y muchas personas con Dupuytren no tienen ninguno.
- Antecedentes familiares de Dupuytren
- Edad: la frecuencia aumenta con los años
- Sexo masculino
- Origen en el norte de Europa
- Diabetes, tabaco y consumo elevado de alcohol
¿Cómo se diagnostica?
El diagnóstico se hace en la consulta, explorando la mano. Habitualmente no hacen falta radiografías ni otras pruebas de imagen: los nódulos y las cuerdas se ven y se palpan, y lo que importa es medir cuánto ha perdido cada articulación.
- Exploración de la palma y los dedos: dónde están los nódulos, qué cuerdas hay y qué dedos afectan.
- Medición de la contractura: cuántos grados le faltan a cada articulación para estirarse del todo. Es la medida que permite seguir la evolución y decidir cuándo tratar.
- Prueba de la mesa: si no puedes apoyar la palma y los dedos completamente planos sobre una superficie, la prueba es positiva. Es un signo sencillo que ayuda a orientar el momento de tratar.
En una consulta de cirugía de mano se confirma el diagnóstico, se mide la contractura y se decide si toca vigilar o tratar. Y si la duda es qué es ese bulto, también se resuelve ahí.
¿Cuándo no hace falta tratar la enfermedad de Dupuytren?
Con más frecuencia de lo que se piensa. Un nódulo que no dobla el dedo ni limita la función no necesita tratamiento. Operarlo no impide que la enfermedad avance y expone a los riesgos de una cirugía sin nada que corregir a cambio.
- Nódulos sin contractura: se vigilan. Al principio el nódulo puede doler al apretarlo o al apoyar la mano; esa molestia casi siempre mejora con el tiempo y, si no cede, se puede valorar una infiltración.
- Contracturas leves que no estorban: si la palma todavía apoya plana y el dedo no interfiere en el día a día, la opción razonable es medir y esperar.
- Evolución lenta: la enfermedad suele avanzar despacio y no en todas las manos. Lo habitual es que la mayoría de las personas no necesite tratamiento en los primeros años.
Vigilar consiste en medir, saber qué señales importan y tener claro cuándo pedir cita.
Tratamiento de la enfermedad de Dupuytren: ¿cuándo hay que operar?
Las guías británicas utilizan como referencia para plantear el tratamiento una contractura de aproximadamente 30 grados en la articulación de la base del dedo o de aproximadamente 20 grados en la articulación interfalángica proximal (la articulación media del dedo), la pérdida de función del pulgar, una mano que ya no apoya plana sobre la mesa o una progresión rápida. Ese umbral es una referencia: lo importante es qué necesita esa mano para seguir siendo útil los próximos años, más que los grados exactos.
El tratamiento se adapta a cada paciente: depende de qué articulación está afectada, de cuánto, de si es la primera vez o una recaída, de tu edad y de tu actividad, y de lo que prefieras una vez hayamos comentado los detalles de cada opción. Ninguna opción elimina la enfermedad; todas buscan devolver la extensión al dedo.
Observación
- Nódulos sin contractura y contracturas leves que no limitan
- Medición periódica de los grados de extensión
- Cita cuando la mano deje de apoyar plana o el dedo estorbe
Cirugía percutánea con aguja (aponeurotomía)
- La cuerda se secciona a través de la piel con una aguja fina, con anestesia local y sin incisión
- Recuperación en días; especialmente útil en la articulación de la base del dedo
- A tener en cuenta: la contractura reaparece con mucha más frecuencia, y antes, que tras la cirugía abierta
Cirugía abierta (fasciectomía)
- Se extirpa el tejido enfermo a través de una incisión en la palma y, si está afectado, en el dedo
- Frente a la cirugía percutánea, mantiene mejor la corrección a largo plazo
- Indicada en contracturas mayores, en la articulación media del dedo y en recaídas; recuperación en semanas
Cirugía: en qué consiste
La fasciectomía consiste en extirpar la fascia enferma que forma la cuerda, respetando los nervios, las arterias y los tendones del dedo. Habitualmente es una cirugía ambulatoria: después de la intervención pasas unas horas en el centro y vuelves a casa el mismo día, sin pasar la noche. Después se llevan curas y se empieza a mover el dedo pronto, con ejercicios pautados; la recuperación completa lleva semanas, no días. La férula nocturna no se prescribe de forma rutinaria: se reserva para algunos casos más severos, con rigidez de la articulación, en los que además de extirpar la cuerda ha sido necesario liberar la articulación (artrolisis).
Cuando se trata de una recaída o la piel de la palma está muy afectada, puede ser necesaria una cirugía más amplia, que puede incluir retirar también la piel enferma y cubrir la zona con un injerto de piel del propio paciente. Se trata de la dermofasciectomía: no es frecuente y se reserva para casos extremos de enfermedad avanzada, recurrente o muy extensa.
Riesgos que conviene conocer
Ninguna de las opciones está libre de riesgos, aunque los graves son poco frecuentes. Tras la cirugía percutánea con aguja, las complicaciones más habituales son pequeños desgarros de la piel y alteraciones de la sensibilidad, casi siempre pasajeras; la lesión de un nervio o de un tendón es rara. Tras la cirugía abierta pueden aparecer alteraciones de la sensibilidad del dedo, lesión de un nervio o de una arteria digital —que la propia cuerda puede desplazar de su posición habitual, por eso se identifican y protegen con cuidado durante la intervención—, infección o problemas de cicatrización, pérdida temporal de fuerza y rigidez. Se explican en consulta antes de decidir.
Qué articulación está doblada y cuánto tiene que durar la corrección: de ahí sale la técnica
Antes de hablar de técnicas hago dos preguntas. La primera es qué articulación está doblada: si es la de la base del dedo, con una cuerda bien definida, hay opciones poco invasivas que funcionan bien; si es la articulación media del dedo, si la contractura es importante o si se trata de una recaída, la corrección duradera pesa más que la comodidad del procedimiento. La segunda es cuánto tiene que durar esa corrección y a cambio de qué: no es lo mismo una mano que necesita volver a trabajar en días que una en la que se puede invertir un postoperatorio de semanas para que la corrección se mantenga el mayor tiempo posible.
- Cuando manda recuperar la función pronto —por el trabajo, por otras circunstancias de salud o por preferencia— y la cuerda dobla la articulación de la base del dedo: cirugía percutánea con aguja o fasciectomía segmentaria. En la cirugía percutánea, la cuerda se corta en varios puntos con una aguja fina a través de la piel, en quirófano, de forma ambulatoria y con anestesia local; al terminar, el dedo se extiende y la cuerda cede, sin incisión ni puntos, y la mano vuelve a usarse en pocos días con una protección ligera. Puede repetirse si hace falta. En la fasciectomía segmentaria se retiran solo uno o varios fragmentos cortos de la cuerda, en lugar de la cuerda entera, a través de incisiones limitadas, de entre 1 y 3 cm aproximadamente, que cicatrizan con facilidad.
- Cuando manda que la corrección dure —articulación media del dedo, contracturas importantes, varias articulaciones afectadas o cuando se trata de una recaída—: cirugía abierta (fasciectomía), que frente a la cirugía percutánea mantiene mejor el resultado a largo plazo. Puede realizarse con anestesia local con adrenalina, sin torniquete y con el paciente despierto (técnica WALANT), lo que permite comprobar durante la intervención que el dedo se abre y se cierra por completo antes de terminar.
- Cuando se trata de una recaída o la piel de la palma está muy afectada: en casos extremos, que son muy poco frecuentes, se plantea retirar también la piel enferma y cubrir la zona con un injerto de piel del propio paciente (dermofasciectomía).
Con la cirugía percutánea con aguja, la contractura reaparece con más frecuencia y antes que tras la cirugía abierta. Que reaparezca no significa que siempre haya que volver a operar.
Cuánto se puede recuperar depende de cuánto se ha doblado el dedo, de qué articulación está afectada y del tiempo que lleva así. Con esos datos, en consulta puedo decirte qué recuperación es razonable esperar en tu caso.
Si tras la cirugía percutánea hace falta una cirugía abierta, o si la cirugía llega después de años de vigilancia, es el siguiente paso cuando lo anterior no basta.
¿Vigilar o tratar? Una exploración lo aclara.
Una exploración en consulta basta para medir la contractura y explicarte qué opción encaja en tu caso, incluida la de esperar.
Quiero una valoración¿Cuándo es recomendable consultar?
- Ya no puedes apoyar la palma y los dedos planos sobre la mesa
- Un dedo te estorba al ponerte un guante, meter la mano en el bolsillo, lavarte la cara o dar la mano
- El dedo se ha doblado claramente más en los últimos meses
- La articulación media del dedo empieza a doblarse: suele ser más difícil de corregir, especialmente cuando la contractura es avanzada o de larga evolución
- Es el pulgar el que pierde función
- Ya te trataron y la contractura ha vuelto
Después de una cirugía percutánea con aguja o de una cirugía abierta, como tras cualquier intervención en la mano, acude a urgencias si el dedo se queda frío, pálido o azulado; si pierdes de golpe la capacidad de doblarlo; si aparece fiebre, secreción o enrojecimiento que avanza por la herida; o si el dolor es desproporcionado, con hinchazón y cambios de color en toda la mano.
Que sea más frecuente con los años no significa que haya que resignarse ni que «sea la edad»: un dedo que estorba se puede tratar a cualquier edad. No es normal que un dedo doblado te impida ponerte un guante o dar la mano. Consultar antes amplía las opciones, y tratarlo a tiempo, sin esperar en exceso, mejora el resultado.
